|
|
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
|
2008—2019 © «Детки!» |
Реклама на сайте Правила сайта и форума |
Правовая информация Защита персональных данных |
|
|
|
Любое использование содержания сайта detki55.ru возможно только с предварительного письменного согласия администрации сайта. За содержание рекламных материалов ответственность несут рекламодатели. Администрация сайта не осуществляет проверку достоверности мнений посетителей, оставленных в сообщениях на форуме и в комментариях, и ответственности за опубликованную постителями информацию не несет. |
||||
Кожные проявления менингококцемии у Шарлотты Клеверли-Бисман.У грудных детей основным менингеальным симптомом является стойкое выбухание и напряжение большого родничка, однако у ослабленных детей страдающих диспепсией, гипотрофией, и при наличии густого гноя на конвекситальной поверхности мозга этого симптома не обнаруживается.[10]
Первичный или этиологически недифференцированный диагноз менингита устанавливается на основании сочетания триады синдромов:
1.оболочечного (менингеального) симптомокомплекса;
2.синдрома интоксикации;
3.синдрома воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.
В триаде синдромов, позволяющих распознавать менингит, надо подчеркнуть решающее значение воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда исключает диагноз менингита.[10]
Оболочечный симптомокомплекс (менингеальный синдром) складывается из общемозговых и собственно оболочечных (менингеальных) симптомов. Возникает резкая головная боль распирающего характера, нередко настолько мучительная, что больные, даже находящиеся в бессознательном состоянии, держатся руками за голову, стонут или громко вскрикивают («гидроцефальный крик»). Возникает обильная, фонтаном, рвота («мозговая рвота»). При тяжелом течении менингита наблюдаются судороги или психомоторное возбуждение, периодически сменяющаяся вялостью, нарушения сознания. Возможны психические расстройства в виде бреда и галлюцинаций.[10]
Собственно оболочечные (менингеальные) симптомы можно разделить на 2 группы, в зависимости от их патофизиологических механизмов и особенностей исследования.[10]
К первой группе относятся симптомы общей гиперестезии или гиперестезии органов чувств. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами.[10]
Ко второй группе относятся реактивные болевые феномены. Если больной в сознании, то надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно. Больные отмечают значительную болезненность при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва; болезненна и глубокая пальпация точек выхода затылочных нервов (симптом Керера). Перкуссия пальцем или молоточком скуловой дуги вызывает усиление головной боли и сопровождается болевой гримасой (симптом Бехтерева). Перкуссия черепа вызывает болевую гримасу (краниофациальный рефлекс Пулатова). Симптом Флатау — расширение зрачков при интенсивном, быстром пассивном сгибании шеи больного.[10]
[править] Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика менингита на догоспитальном этапе.[36] Клиническая форма Типичные жалобы Характерное начало Выраженность менингеальных симптомов Общеинфекционные симптомы Изменения сознания
Гнойные (менингококковый, пневмококковый,стафило-стрептококковый и др.) менингиты Быстро нарастающая головная боль, тошнота, озноб, рвота Острое. Возможен короткий продром (несколько часов) Резкая с нарастанием в первые часы и сутки Значительное повышение температуры (39-40’С) озноб, гиперемия кожи Оглушённость, сопор, кома. Иногда бред, галлюцинации
Серозные вирусные менингиты (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хариоменингит и др.) Головная боль, озноб, тошнота, реже рвота Острое, иногда после катара дыхательных путей и желудочно-кишечных расстройств умеренная, преобладает внутричерепная гипертензия Умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная (3—7 сут.) Обычно сомноленция, реже оглушённость, сопор, бред
Туберкулёзный менингит Утомляемость, анорексия, потливость, тошнота, несильная головная боль Постепенное с общих симптомов астении, иногда у взрослых острое Незначительная вначале с постепенным нарастанием Субфебрилитет с преобладанием признаков интоксикации Сознание сохранно, нарушено при неблагоприятном течении
Менингизм при общих инфекциях и соматических заболеваниях Несильная головная боль Различное Умеренная Зависит от основного заболевания Нет. Исключение составляют крайне тяжёлые формы
[править] СимптомыСимптом Кернига. Состоит в невозможности разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Мешает разгибанию не боль, а напряжение задней группы мышц бедра (тонический оболочный рефлекс). Является одним из наиболее частых и постоянных симптомов менингита.[37]
Верхний симптом Брудзинского — при пассивном приведении головы больного к грудине, в положении лежа на спине, ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.[37]
Средний симптом Брудзинского — такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение.[37]
Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом.[37]
Подскуловый (щёчный) симптом Брудзинского — при надавливании на щеки больного непосредственно под скулами происходит рефлекторное поднятие плеч и сгибание предплечий (вследствие своеобразной позы этот симптом называют ещё симптомом «креста»).[37]
Симптом Гийена — сдавливание четырех мышц бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах противоположной ноги.[38]
Симптом Германа — (симптом «шея — большой палец стопы») — при пассивном сгибании шеи у больного наблюдается экстензия больших пальцев стоп; симптом описан польским невропатологом Евфимиусом Германом при туберкулёзном менингоэнцефалите.[38]
Симптом «подвешивания» Лессажа. Новорождённого ребёнка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают, что ведёт к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счёт сгибания их в тазобедренном и коленном суставах и длительной их фиксации в таком согнутом положении. У здорового ребёнка при пробе Лессажа ножки свободно двигаются (сгибаются и разгибаются).[37]
Симптом Мондонези — надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно.[39]
[править] Менингеальный синдром и значение исследования спинномозговой жидкости
Невролог делает люмбальную пункцию пациенту. Красновато-коричневые следы на спине пациента — раствор йода (дезинфицирующее средство).
Расположение менингококков в спинномозговой жидкостиГоловной и спинной мозг покрыты мягкой, паутинной и твёрдой мозговыми оболочками. Мягкая оболочка, или сосудистая, прилежит вплотную к поверхности мозга, заходя во все углубления, а паутинная, или арахноидная, покрывает головной мозг общим чехлом.[40] Обе оболочки объединяются общим названием leptomeninx (лептоменинкс). Образующиеся между двумя оболочками пространство носит название подпаутинного (субарахноидального). Местами оно расширено, имеет довольно значительные размеры, и имеет в этих областях название подпаутинных цистерн.[26]
Важнейшие дифференциально-диагностические признаки бактериальных гнойных менингитов, серозных менингитов вирусной и бактериальной этиологии, субарахноидального кровоизлияния и менингизма Показатели Нормальный ликвор Менингизм Серозно-вирусный менингит Серозно-бактериальный менингит Гнойно-бактериальный менингит Субарахноидальное кровоизлияние
Цвет и прозрачность бесцветный, прозрачный бесцветный, прозрачный бесцветный, прозрачный или опалесцирующий бесцветный, ксантохромный, опалесцирующий белесоватый или зеленовато-бурый, мутный кровянистый, при отстаивании ксантохромия
Давление (в мм вод. ст.) 130—180 200—250 200—300 250—500 повышено 250—400
Скорость вытекания жидкости из пункционной иглы (кол-во капель в 1 мин) 40-60 60-80 60-90 струей в связи с вязкостью и частичным блоком ликворных путей часто вытекает редкими каплями и трудно определима больше 70 или струёй
Цитоз (кол-во клеток в 1 мл) 2-8 2-12 20-800 200—700 (800—1000) > 1000
Цитоз 0,002-0,008 0,002-0,008 0,02-1,0 0,2-0,7 1,0-15,0 в первые дни соответствует количеству эритроцитов, с 5—7-го дня болезни — 0,015-0,12
Цитограмма:
Лимфоциты, % 90-95 90-95 80-100 40-60 0-60 с 5—7-го дня преобладают лимфоциты
Нейтрофилы, % 3-5 3-5 0-20 20-40 40-100 —
Белок: в мг/л 160—330 160—450 160 и более до 1000 1000-3300 660-16000 660-16000
Осадочные реакции: (Панди, Нонна-Апельта) — — + (++) +++ (++++) +++ (++++) +++
Диссоциация нет нет клеточно-белковая на низком уровне (с 8—10-го дня болезни — белково-клеточная) умеренное повышение цитоза и белка, а затем белково-клеточная диссоциация клеточно-белковая на высоком уровне нет
Глюкоза 1,83-3,89 1,83-3,89 > 3,89 снижено значительно снижено умеренно
Хлориды: (ммоль/л) 120—130 120—130 > 130 снижено значительно снижено умеренно
Фибриновая (фибринная) плёнка не образуется не образуется в 3-5 % случаев в 30-40 % случаев грубая, чаще в виде осадка редко
Пункция выпускание большого количества жидкости вызывает головную боль, рвоту приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом болезни приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом болезни дает выраженный, но кратковременный эффект приносит умеренное и кратковременное облегчение приносит значительное облегчение
[править] Специфическая диагностикаДля подтверждения диагноза менингита используют бактериологическое исследование слизи из носоглотки и спинномозговую жидкость.
Техника забора и транспортировки материала. Носоглоточную слизь берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться и транспортироваться при t 37С не более 1 часа, так как возбудитель крайне неустойчив во внешней среде. В связи с этим посевы следует производить у постели больного, а забор материала на носительство лучше всего осуществлять в лаборатории. Стерильный тампон, укреплённый на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое нёбо в носоглотку. Обязательно следует надавливать штапелем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щёк и языка. Отрицательные результаты бактериологического и бактериоскопического исследований не исключают менингококковую этиологию заболевания.[41]
Бактериоскопический метод: окраска мазков по Граму или метиленовым синим.
Бактериологический метод: выделение чистой культуры на средах с добавлением нормальной лошадиной сыворотки или сыворотки крупного рогатого скота и её идентификация по биохимической активности, антигенной структуре.
Метод культивирования. При вирусных менингитах в препаратах, приготовленных с окрашиванием по Граму и тушью, невозможно идентифицировать возбудитель болезни. Культивирование бактерий и грибов дает отрицательные результаты. При культивировании клеточного материала или мозговой ткани со стандартными лабораторными клеточными линиями можно выделить возбудитель, серологически идентичный вирусу кори и обладающий свойствами вируса кори. Также с помощью метода кокультивирования можно выделить вирус краснухи.
[править] Серодиагностика менингитаТитр антител можно определять в спинномозговой жидкости. Из-за длительности периода сероконверсии серологические данные используют в основном для ретроспективного уточнения этиологии болезни. При большинстве вирусных инфекций ЦНС антитела к вирусу вырабатываются в спинномозговой жидкости, и поэтому увеличивается индекс соотношения специфических антител в СМЖ и сыворотке.[42]
Если ИССТ (индекс соотношения специфических антител) больше либо равно 1,5, то это указывает на более высокое относительное содержание специфических иммуноглобулинов в СМЖ, чем в сыворотке, и тем самым — на инфекцию ЦНС. Исследование динамики титра антител в парных образцах СМЖ и сыворотки может дополнительно подтвердить связь антител с инфекцией ЦНС. Чувствительность ИССТ можно повысить путём его соотнесения с показателями состояния гематоэнцефалического барьера. ИССТ позволяет уточнить диагноз, но лишь на поздних стадиях болезни, когда в достаточном количестве вырабатываются противовирусные антитела. Электрофорез в агарозном геле или изоэлектрофокусирование гамма-глобулинов СМЖ позволяет выявить олигоклональные иммуноглобулины. Иммуноглобулины появляются при целом ряде вирусных инфекций ЦНС.[42]
В результате иммунологических исследований в цереброспинальной жидкости можно обнаружить антигены вирусов или антитела, методом ПЦР — наличие вирусной нуклеиновой кислоты. Картина крови в большинстве случаев мало характерна.[43]
Методом ИФА проводят обнаруживание антигенов возбудителя в кале, моче, слюне. Также экспресс-методы позволяют быстро и в ранние сроки определить наличие антигена ВПГ в ликворе и крови (ИФА) или ДНК вируса (ПЦР).[44]
PS - ЭТО ОЧЕНЬ СЕРЬЕЗНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ЧТОБЫ СПРАШИВАТЬ, КАК ЕГО ДИАГНОСТИРОВАТЬ , У ФОРУМЧАНОК. К ИНФЕКЦИОНИСТУ И СРОЧНО!